基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障政策

基本醫保篇

　　基本醫保是國家一項惠及億萬居民朋友的民生工程，政府今年已經為每位參加貴池區城鄉居民基本醫療保險人員(以下稱參保城鄉居民)補助580元。那么, 這些醫保政策您了解嗎?讓我們一起來解讀-下吧!

　　一、如何參保

　　城鄉居民參保工作具體由鎮村兩級、街道居委會負責，以戶為單位參保，參保資金由村干部及居委會工作人員代收，統一走線上渠道手機端繳納保費或征繳系統客戶端批量導入處理；也可由參保人自己通過手機端繳納保費。手機端繳費方式：微信關注“池州醫療保障”公眾號，進入公眾號“智慧醫�！�，點擊“居民參保繳費”，依次完成參保信息登記和繳費步驟；微信搜索“安徽醫保公共服務”，點擊進入小程序，點擊“居民參保繳費”，依次完成參保信息登記和繳費步驟。請大家仔細核對參保登記信息，確認參保信息無誤。另外，特困人員由政府資助參保。

　　二、繳費時間

　　常規參保繳費時間從上一年9月上旬至12月底，2022年參保的繳費時間為2021年9月初至2022年2月28日，逾期不能辦理，請大家記牢了，千萬別錯過了參保時間!

　　三、繳費標準

　　2022年城鄉居民籌資標準是930元。其中: 各級政府財政人均補助610元、城鄉居民個人繳費320元，特困人員由區政府全額資助參保。

　　四、普通門診怎么報銷

　　參保城鄉居民在本地二級及以下協議醫療機構發生的符合藥品目錄規定的普通門診醫藥費用即可報銷。不設起付線，報銷比例為55%。參保城鄉居民每人年度普通門診統籌報銷限額為85元。

　　五、慢性病門診怎么報銷

　　門診慢特病按不同類別，實行不同的起付線、報銷比例和限額管理，其中職工醫保門診慢特病起付線為500元，I類、II類門診慢特病報銷比例分別為70%、80%，III類門診慢特病報銷比例為本市治療95%、轉外治療90%;居民醫保I類門診慢特病起付線為150元，可報部分比例為60%，II類、III類門診慢特病起付線和報銷比例按照住院政策規定執行。注意啦！目前必須在一級以上醫療機構就醫，藥房及個體診所買藥產生的費用均不納入報銷范圍。

　　六、住院怎么報銷

　　參保城鄉居民在市域內協議醫療機構發生的符合規定的醫藥費用出院即時可以結報;參保城鄉居民在市域外就診前辦理轉診備案后，就可以聯網即時結算，不能即時結算的，憑出院小結原件、出院發票原件、費用清單原件及本人身份證、銀行卡復印件到貴池區政務服務中心醫保窗口辦理費用結算手續。一個自然年度內，城鄉居民基本醫療保險基金累計最高支付限額為30萬元。

　　七、轉診備案是怎么回事

　　參保城鄉居民( 除急診急救外)到市外就醫，均需到本地二級醫療機構開具轉診證明: 擬通過國家醫保服務平臺和安徽省公共服務平臺辦理到市域外(不含省外)住院治療的，按同級別醫療機構起付線上增加1倍，報銷比例降低5個百分點; 未辦理轉診手續在市域外、省外就醫的，報銷比例(含保底比例)再降低10個百分點。注意啦！參保城鄉居民在省外就診憑務工證明或租房合同或暫住證視同轉診。

　　八、就醫注意事項

　　根據國家醫保政策的規定，參保城鄉居民到各醫療機構就診時，需根據這家醫院的級別支付相應的門檻費( 即起付線)。越是上級大醫院，門檻費越高，報銷比例越低，個人自付部分越多。所以要理性選擇醫療機構住院就診，不要盲目到大醫院看病住院，以免增加個人經濟負擔。一般常見病首選在當地鄉鎮衛生院或縣域內二級醫療機構住院，能在縣域內看好的病，不要輕易到市級或省級醫院治療。能在省內看好的病，不要輕易到外省治療。您在住院期間，如果醫生叫您到門診做大型檢查、到門診拿藥或到醫院外面的藥店買藥，您可以拒絕，這屬于分解住院費用，這些費用是不在醫保報銷范圍內的。

大病政策篇

　　一、大病政策依據

　　大病醫療保險相關政策按照《池州市人民政府辦公室關于印發池州市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》(池政辦〔2019〕15號)、《關于印發池州市城鄉居民基本醫療保險和大病保險實施方案的通知》（池醫保發〔2021〕6號）、《轉發安徽省醫療保障局安徽省財政廳國家稅務總局安徽省稅務局關于做好2021年城鄉居民醫療保障工作的通知》（池醫保發〔2021〕18號）等文件執行。

　　二、起付線

　　一般居民大病保險起付線為1.4萬元；城鄉低保戶、特困供養人員起付線降低50%，即0.7萬元。

　　三、合規可報銷費用計算公式

　　大病保險可報銷費用=參�；颊咦≡杭疤厥饴�病門診年度累計醫藥費用-負面清單費用-基本醫保已報銷費用-基本醫保起付線-大病保險起付線。

　　大病保險合規可報銷費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。

　　按病種付費病種住院患者，城鄉居民醫保已報銷費用=實際住院醫藥費用-患者自付費用。

　　四、封頂線

　　省內醫療機構大病保險封頂線30萬元/年，省外醫療機構20萬元/年，不疊加計算；一個保險年度內，大病保險合規可報銷費用中既含省內醫療機構醫藥費用，又含省外醫療機構醫藥費用的執行省內醫療機構封頂線政策。

　　五、分段補償比例：

　　一般居民大病保險分段補償比例為起付線至5萬元、5萬元至10萬元、10萬元至20萬元、20萬元以上各段合規費用補償比例分別為60%、65%、75%、80%。

　　最低生活保障對象、特困供養人員大病保險分段補償比例為起付線至5萬元、5萬元至10萬元、10萬元至20萬元、20萬元以上各段合規費用補償比例分別為65%、70%、80%、85%。

　　六、負面清單：

　　下列“負面清單”費用不列入城鄉居民大病保險合規費用范圍：

　　1.應當從工傷保險基金中支付的醫藥費用。

　　2.應當由第三方負擔的醫藥費用。

　　3.應當由公共衛生負擔的醫藥費用。

　　4.在境外就醫的醫藥費用。

　　5.《藥品目錄》單味不予支付的中藥飲片及藥材費用。

　　6.《醫療服務項目目錄》外自立醫療服務項目。

　　7.特需病房（病區）發生的住院醫藥費用，特需醫療項目費用。

　　8.非協議醫療機構（急診急救除外），非醫療機構發生的醫藥費用（另有規定除外）。

　　9.醫療機構發生的非醫藥費用。

　　10.各類器官、組織移植的器官源或組織源費用，以及串換為其他項目的費用。

　　11.享受定額補助的住院分娩（含手術產）當次住院醫藥費用。

　　12.各種各類非功能性整容或矯形手術、美容、健美、減肥增胖增高等非疾病治療類原因產生的醫藥費用。

　　13.預防保健、健康體檢、醫療咨詢、醫療鑒定等發生的費用。

　　14.氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔助性治療項目費用。

　　15.眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等輔助康復器具（另有規定的除外）等費用。

　　16.各種家用或自用檢查、檢測、治療儀等器械費用。

　　17.各種不育（孕）癥（另有規定的除外）。

　　18.性功能障礙引發的住院醫藥費用（另有規定的除外）。

　　19.臨床實驗類診療項目費用。

　　20.物價政策規定不可單獨收費的一次性材料等費用。

　　21.醫療服務項目收費超出我省基本醫保最高支付標準（省屬三級公立醫院最高收費標準）部分的費用。

　　22.國家、省醫保行政部門規定的其他不予支付的項目或費用。

 醫療救助篇

　　一、什么是醫療救助

　　醫療救助是保障困難群眾基本醫療權益的基本性制度安排，助力我區鄉村振興戰略全面推進，不斷增強參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

　　二、救助對象

　　1.特困供養人員；

　　2.低保對象；

　　3.返貧致貧人口；

　　4.監測人口；

　　5.依申請救助困難人員。

　　三、救助的政策范圍

　　救助對象戶籍為貴池區城鄉居民或在本地參保人員，在參保地定點醫療機構或按規定轉診異地就醫（急診、搶救除外）發生門診慢特病和住院治療的合規醫療費用(按照大病保險合規醫療費用范圍執行)，經基本醫療保險、大病保險等報銷后的個人自付部分按規定給予救助。

　　四、救助的政策標準

　　1.起付線：特困人員、低保對象醫療救助不設起付線，返貧致貧人口起付線為1500元，監測人口醫療救助起付線3000元，依申請救助困難人群起付線為2萬元。

　　2.救助比例：特困人員救助比例為90%，低保對象救助比例為75%;在起付線以上,返貧致貧人口救助比例為70%，監測人口救助比例為60%，依申請救助困難人員救助比例為50%。

　　4.救助限額：門診慢特病和住院共用年度救助限額。特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測人口、依申請救助困難人員年度救助限額為5萬元。

　　5.傾斜救助：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測人口經三重保障制度支付后省內住院個人負擔的合規醫療費用還超過1萬元以上的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%,傾斜救助年度救助限額為5萬元。依申請救助困難人員不享受傾斜救助。

　　五、受理的時間規定

　　自2022年1月1日起，特困人員、低保對象、返貧致貧人員、監測人口醫療救助實行“一站式”結算，以系統結算時間為準。依申請救助困難人員的醫療救助受理時間與基本醫療保險待遇結算時間保持一致，即當年發生的醫療費用救助時間最遲為次年的3月31日止，逾期不予受理。

　　六、醫療救助對象、起付與封頂線、報銷比例表